Soumission en ligne | Dalzac Assurances

Prénom

Nom de famille

Adresse

Ville

Province

Code Postal

Numéro de téléphone (sans tirets ni parenthèses ni espaces)

Courriel

Depuis combien d'années habitez-vous à cette adresse ?

Avez-vous déjà été résilié(e) pour non paiement de prime ?

Si oui, en quelle année remonte la dernière résiliation pour non-paiement ?

Avez-vous un dossier criminel ?

Quelle est votre date de naissance ? (jj/mm/aaaa)

Qui est votre assureur actuel ? (Ne pas vous tromper avec le bureau de courtage)

Dans le but de vous faire la meilleure offre possible et vous donner tous les rabais auxquels vous avez droit, nous donnez-vous l'autorisation de valider votre score de crédit auprès des agences d'évaluation du crédit ? (Prenez note que cela n'affecte absolument pas votre cote de crédit.)

Quelle est l'année du véhicule ?

Quelle est la marque du véhicule ?

Quel est le modèle exact du véhicule ?

Quel est le numéro de série (NIV, numéro d'identification du véhicule) ?

Le véhicule est-il en financement, en location ou ni l'un, ni l'autre ?

Nom du créancier ou du locateur ?

Quelle est votre profession ?

Est-ce que ce véhicule sera utilisé pour aller au travail ?

Quelle est la distance en km entre la maison et le travail ?

Quel est le kilométrage annuel que vous ferez avec ce véhicule ?

Quel est votre état civil ? (célibataire, conjoint(e) de fait, marié(e), divorcé(e), séparé(e), veuf(ve) ?

Quel est votre numéro de permis de conduire ? (Numéro qui commence par la première lettre de votre nom de famille.)

En quelle année avec vous obtenu votre permis de conduire (probatoire ou complet) ?

Depuis combien d'années êtes-vous assuré(e) sans interruption (une interruption signifie 6 mois ou plus sans assurance automobile)

Date du sinistre 1 (n'inscrivez rien si vous n'en avez pas) ?

Nature du sinistre 1 (responsable ou pas ?)

Montant payé par l'assureur pour le sinistre 1 ? (Donnez une approximation)

Date du sinistre 2 (n'inscrivez rien si vous n'en avez pas d'autres) ?

Nature du sinistre 2 (responsable ou pas ?)

Montant payé par l'assureur pour le sinistre 2 ? (Donnez une approximation)

Date du sinistre 3 (n'inscrivez rien si vous n'en avez pas d'autres) ?

Nature du sinistre 3 (responsable ou pas ?)

Montant payé par l'assureur pour le sinistre 3 ? (Donnez une approximation)

Date du sinistre 4 (n'inscrivez rien si vous n'en avez pas d'autres) ?

Nature du sinistre 4 (responsable ou pas ?)

Montant payé par l'assureur pour le sinistre 4 ? (Donnez une approximation)

Nature de la contravention 1 (n'inscrivez rien si vous n'en avez pas)

Date de la contravention 1

Nature de la contravention 2 (n'inscrivez rien si vous n'en avez pas d'autres)

Date de la contravention 2

Nature de la contravention 3 (n'inscrivez rien si vous n'en avez pas d'autres)

Date de la contravention 3

Nature de la contravention 4 (n'inscrivez rien si vous n'en avez pas d'autres)

Date de la contravention 4

Avez-vous fait faillite ou êtes-vous en proposition au consommateur ?

Et enfin, dans vos mots, dites-moi quelle est la situation qui fait que vous avez de la difficulté à vous assurer ?

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